近年来，随着胃癌早筛技术及幽门螺旋杆菌根除等预防措施的开展，全球范围内胃癌的发病率、死亡率都有下降的趋势Ｗ。然而，归因于我国人口基数大、老龄化程度严重，所以 胃癌依旧是造成我国癌症负担的主要疾病。

目前， 胃癌的临床治疗方式有手术治疗、化学药物治疗、放射治疗等，其中最主要的、同时也是迄今为止唯一可能将胃癌治愈的方式是手术治疗。

胃癌患者手术治疗的重点是消化道重建，其中远端胃、全胃切除术后的Ｒｏｕｘ－ｅｎ－Ｙ式重建，以及近端胃切除术后双通道式重建的代表性较强。然而，胃癌患者选择手术治疗，便会历经围手术期。

(相关资料图)

研究表明，围手术期的胃癌患者由于癌症本身的进展及消化道重建的副作用，患者会经历如疲乏、瞌睡、苦恼、悲伤等多种并存的症状， 这些症状常同时发生并且相互关联，以症状群的形式出现。

与单一症状比较，症状群所产生的影响要远大于单一症状的累加，它会出现一种协同、强化的效应。

有研究证实，症状在围手术期的发生率和严重程度均相对较高，且形成的症状群具有稳定性及动态变化性，这些症状群能够 影响患者的预后、增加患者的经济负担，严重时可能延迟甚至终止治疗，严重困扰着患者的生活。 因此，识别和关注胃癌患者的围手术期症状群是当务之急。

生活质量作为公认的预后评价指标，可以全面客观地反映个体的健康状况，而接受手术治疗的胃癌患者其生活质量往往较低。

胃癌患者由于癌症本身的进展及手术治疗的副作用，在生理、心理等方面会出现多种症状，这些症状会致使患者躯体状态、情绪状态等方面发生改变，从而影响患者的生活质量。

目前，如何减轻症状负担，提升患者生活质量引起越来越多的关注。Ｄｏｎｇ丁等研究表明： 癌症患者的症状群与其生活质量之间存在负相关。

现阶段，国内外对于胃癌患者症状群和生活质量的研究多数是横断面研究。然而，治疗癌症是一个长期、复杂和反复的过程，胃癌患者在治疗过程中症状、症状群及生活质量的发生情况及纵向变化规律，目前尚不清楚。

此外，现阶段国内外对胃癌围手术期症状群和生活质量的研宄较少，对于围手术期的胃癌患者，其不 同时间点症状群与所对应生活质量各维度得分及总得分之间的关系如何，以及症状群对生活质量的影响情况如何，目前尚不明确。

围手术期是指从患者决定手术起，到与手术相关治疗基本结束的一个过程，具体时间一般从患者入院决定进行手术治疗开始，围手术期的时间范围也变得更加宽泛，涵盖术前预康复、术中治疗及术后康复期整个疾病的治疗阶段。

本研宄将“围手术期”定义为确定行手术治疗的胃癌患者自入院后第１天起，到术后１个月随访、行放化疗之前终止。 为达到一定的治疗效果，多数胃癌患者在术后１个月左右需行放化疗，患者在术后１个月之后产生的症状不仅与手术治疗有关，还与放化疗的副作用有关。

因此，基于以上现状，选取３个时间点，分别为： 入院后第１天（作为基线）、术后24天和术后１个月，对胃癌患者在围手术期出现的症状和生活质量进行纵向调。

根据症状提取症状群，探索症状群和生活质量的纵向变化趋势，明确二者之间的相关性，并进一步分析症状群对生活质量的影响情况。

目前，国内外研究发现接受手术治疗的胃癌患者，其生活质量普遍较低且具有动态变化的特点。

李文英等比较胃癌与非胃癌患者术后１年时的生活质量，结果表明： 相比于非胃癌组，胃癌患者的生活质量较差。

国外学者Ｗａｎｓｉｋ等网对２５４例胃癌患者进行了为期５年的追踪调查显示：手术前的胃癌患者，因癌症本身导致机体出现生理及心理症状，其生活质量往往较低。

而 患者在术后１年时，由于手术创伤及消化道重建等因素，其疲乏、恶心、呕吐、腹泻、味觉改变、食欲下降等症状增多，导致其整体生活质量最差，但在之后会逐步转好。

国内学者孙晓红等对９０例胃癌患者进行了为期１年（手术前，术后３月、６月、１２月）的追踪调查，发现 术后３月时患者的生活质量最差，应引起重视，之后会逐步改善。

对９８例胃癌术后患者的调查显示：患者在术后１月时，疼痛、吞咽困难、食欲下降等症状较为显著，其生活质量最差，而术后３月时，症状严重程度较１月时己明显减轻。

综上所述，研宄提示接受手术治疗胃癌患者的生活质量普遍较低且具有动态变化的特点，而现有研宄大多是探索胃癌患者术后１个月以上的生活质量水平，对围手术期生活质量的报道较少见。

一、幽门螺螺杆菌根除方案

在感染的治疗中，优化治疗方案是获得最佳根除率的重要因素。这些策略包括将治疗时间延长至１４天，使用更大剂量或更有效的抑酸剂，优化抗生素剂量，使用铋或非铋四联疗法，并根据药敏试验或根据详细的用药历史经验选择适当的抗生素。

在根除治疗完成后至少６周后，应进行后续的H.pylori检测试验，以确定是否复发或再次感染。 H.pylori的传播方式主要包括口－口（不卫生的食物、唾液等）、粪－口（被粪便污染的水或食物）和胃－口（被呕吐物污染的水或食物）。

研究发现，在接受牙周治疗和口腔清洁过程的患者中，丑砂／狀／的根除率明显高于没有接受治疗的患者，这表明H.pylori可能通过唾液传播。除了经口H.pylori感染外，在农村地区和卫生条件较差的地方，人群的H.pylori感染率更高。

二、幽门旋螺杆菌补救治疗策略

对于根除H.pylori，每天两次２０毫克的奥美拉唑等效物被视为小剂量的ＰＰＩｓ，每天两次４０毫克的奥美拉唑等效物被视为高剂量或双倍剂量４９。

随机试验表明，使用较大剂量的PPIs可提高三联疗法的疗效Ｓ。因此，建议给予高剂量PPIs，因为高剂量PPIs可以增强阿莫西林的抗分泌作用。最近，一种钾竞争酸阻滞剂沃诺拉赞（ｖｏｎｏｐｒａｚａｎ）被证明比PPIs更有效，尤其是那些ＰＰＩｓ清除率高的强代谢型患者。

日本的一项研宄表明，对于克拉霉素耐药的患者，基于沃诺拉赞７天三联疗法优于以兰索拉哇为基础的７天三联疗法５１。另外还有一项 随机试验表明，在三线治疗H.pylori感染方面，以沃诺拉赞为基础的西他沙星三联疗法优于以PPIs为基础的西他沙星三联疗法。

1.抗生素的选择

药敏指导治疗国际共识报告推荐对难治性感染患者进行个体化治疗，尽管这种建议的证据水平较低。然而，在补救治疗中，显示个体化治疗优于经验性治疗的证据有限。

一项随机试验表明， 在一线治疗中，药敏试验指导疗法比经验性７天或１０天三联疗法更有效。 然而，有另外两项随机试验表明，经验性铋四联疗法和经验性非铋四联疗法不逊于个性化疗法Ｓ３＜５４。

而在唯一一项对至少两次根除治疗失败的患者进行个体化治疗和经验治疗疗效比较的随机试验中，Ｌｉｏｕ等人ｓｓ显示，基因型耐药指导治疗和经验治疗的Ｈ根除率分别为７８％和７２％。

因此， 我们建议尽可能对难治性Ｈ感染患者进行药敏试验或基因型耐药检测。 然而，考虑到药敏试验可及性、患者的偏好和成本，根据详细的用药史选择适当的经验性治疗可能也是一种有效的替代方案。

2. 经验性治疗

在使用克拉霉素和左氧氟沙星方案失败的患者中耐药率很高，所以这两种抗生素不应该重复使用５＜５６。

对于在既往方案中应用含有克拉霉素或左氧氟沙星的患者，建议应用铋剂四联方案，原则上不重复原方案。 而对于先前未接受过含左氧氟沙星方案治疗的患者，可采用左氧氟沙星的铋剂四联疗法。

对于那些在既往的治疗中接受过含克拉霉素和左氧氟沙星方案的人，可将以利福布汀为基础的三联或四联疗法作为补救治疗。

有研宄证明含西他沙星的三联疗法对携带旋转酶Ａ基因突变的患者有效。

然而，在左氧氟沙星治疗失败后，支持使用西他沙星治疗的证据有限。在三线治疗中，关于含ＰＰＩｓ、铋、四环素和甲硝唑的７至１４天铋剂四联疗法的研宄，根除率从６５％到８０％不等。

早期的研宄表明，使用更大剂量的甲硝唑（每天１６００－２０００毫克）可以部分克服甲硝唑的耐药性。

最近的研宄还表明，使用更大剂量的阿莫西林（每天３次或４次，每次７５０毫克）可以提高二联疗法的疗效。

相比之下，增加克拉霉素或左氧氟沙星的剂量不能提高Ｈ的根除率。

有研宄显示，在二线或三线治疗中，对于治疗时间分别为７天、１０天和１４天的患者，左氧氟沙星三联疗法的根除率分别为５８．３％、６８．２％和９３．３％６２。

值得注意的是，在 对抗生素敏感的菌株中，延长治疗时间至１４天的益处微乎其微。 综合考虑，我们建议将治疗时间延长至１４天。

三、总结

综上所述，在难治性幽门螺杆菌感染的三线治疗中，推荐使用含较大剂量ＰＰＩｓ的四联疗法，疗程１４天。 建议尽可能进行药敏试验或基因型耐药指导治疗。

然而，根据既往用药史（即经验性地避免重复使用克拉霉素或左氧氟沙星）， 在考虑患者的可及性、成本和偏好后，适当设计的经验性治疗是一种可以接受的替代药敏试验的方法。

利福布汀可作为四线抢救疗法，用于那些以前接受过克拉霉素为主的治疗、左氧氟沙星或西塔沙星为主的治疗以及铋四联疗法的患者。有必要进行进一步的大规模随机试验来确定治疗难治性幽门螺杆菌感染的最佳策略。